OCFS-4584-IT (10/2013)

سٹیٹو ڈی نیو یارک

UFFICIO PER I MINORI E LE FAMIGLIE

کمیشن فی سول سول

MODULO DI RICHIESTA

Fondo di credito per l'acquisto di attrezzature per disabili

(Scrivere al computer o in stampatello)

*Leggere attentamente le istruzioni sul retro di questo modulo.La mancata compilazione delle sezioni مناسب può comportare il respingimento della richiesta.

سیزیون آئی اے

1. La sezione IA deve essere compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria del prestito e che, pertanto, sarà considerata il richiedente il prestito.

Selezionare in basso la casella con cui si dichiara specificamente che il richiedente è il:







9.


سیزیون آئی بی

La sezione IB andrà compilata se sono state selezionate le caselle B, C, D, E o F della sezione IA precedente.tal caso میں، fornire informazioni particolareggiate sulla persona disabile.Se è stata selezionata la sola casella A nella sezione IA precedente, lasciare vuota questa sezione.

سیزیون II

سیزیون III

La compilazione di questa sezione spetta al fornitore delle attrezzature

TIPO DI ATREZZATURA

 

سیزیون چہارم

La compilazione di questa sezione spetta al medico curante

سرٹیفیکو che è affetto/a da disabilità così come definito nella sezione 292 della New York State Executive Law.(Vedere la sezione IV sul retro)

سیزیون وی

53. Importo del credito: (نوٹ: l'importo del credito richiesto non dovrà essere inferiore a $500 né superiore a $4.000. Vedere la sezione V sul retro.)

سیزیون VI

Stampare 3 copie, conservare una copia della richiesta per riferimento futuro.سپیڈائر کی وجہ سے ایک میزو پوسٹا ال سیگینٹ انڈیریزو کاپی:

NYS کمیشن برائے نابینا،

OCFS مرکزی دفتر،

52 واشنگٹن اسٹریٹ، ساؤتھ بلڈنگ، کمرہ 201،

Rensselaer، NY12144

( اسپیڈیر 2 ایک میزو پوسٹ کو NYS کمیشن فار دی بلائنڈ کاپی کرتا ہے؛ کنزرویر یون کاپیا فی riferimento futuro)


ISTRUZIONI

Introduzione

Il Fondo di prestito per l'acquisto di attrezzature per disabili (معذور افراد کے لئے آلات قرض فنڈ) è un programma che offre prestiti a interessi suti per l'acquisto di attrezzature essenziali necessarie per consentire ai disabili di superare le barriere per quotaian. il ripristino funzionale a seguito di terapia riabilitativa ad opera di personale professionale.Le richieste di prestito possono essere presentate per importi compresi tra $500 اور $4000۔Il fondo è stato istituito per aiutare i residenti disabili dello Stato di New York aventi diritto a ottenere le attrezzature essenziali che altrimenti non avrebbero potuto permettersi.I prestiti vengono messi direttamente a disposizione della persona disabile o del suo genitore, coniuge, tutore legale o parente convivente oppure di un altro soggetto pertinente.
فی attrezzature essenziali si intendono le attrezzature in grado di assistere il disabile nel superamento delle barriere nella vita quotidiana legate alla propria condizione, oppure nel ripristino funzionale a seguito di terapia riabilitativa پیشہ ورانہ oprede.Di seguito sono indicati alcuni esempi di attrezzature che rientrano in questa categoria: protesi ortopediche, rampe, sedie a rotelle, sollevatori di sedie a rotelle per auto, dispositivi di telecomunicazione per sordi e ipoudenti e disposititoumi stupi di sporti di sporti ipovedenti (Questo elenco non è esaustivo؛ in questo programma possono essere riconosciuti anche altri tipi di attrezzature)۔
Un disabile è una persona che è stata riconosciuta come tale da un medico o psicologo qualificato dello Stato di New York.

Istruzioni Generali
Le sezioni IA, II, V e VI vanno compilate dal richiedente il prestito.compilare anche la sezione IB con le informazioni sul disabile se questo non è il richiedente identificato nella sezione IA.
La sezione III va compilata dal fornitore delle attrezzature.La sezione IV va compilata da un medico o psychologo qualificato dello Stato di New York.
NOTA: LE RICHIESTE CONTENENTI INFORMAZIONI INFFICIENTI A DETERMINARE L'IDONEITÀ DEL RICHIEDENTI O DA CUI RISULTA L'INIDONEITÀ DEL RICHIEDENTE SARANNO RESPINTE DAL'AMMINISTRANITORESPRENISTRESPINTE

Istruzioni specifiche per sezione

آئی اے La sezione IA va compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria dell'erogazione della rata mensile del prestito.Questa persona può essere il disabile oppure il suo genitore, coniuge, tutore legale o parente convivente oppure un altro soggetto pertinente.Se il rapporto di parentela del richiedente con il disabile non è descritto da nessuna delle categorie nelle caselle da B a E, selezionare la casella F e indicare il tipo di rapporto (se il disabile è minorenne, la richiesta andrà undrà daittaoregene compila. tutore legale, il quale diventerà pertanto il richiedente il prestito)۔
Nella casella (6) va inserito il numero di previdenza sociale del richiedente il prestito.Questa informazione permetterà all'ufficio di evadere la richiesta e sarà utilizzata anche nel caso in cui fosse necessario recuperare gli importi dovuti.L'indicazione del numero di previdenza sociale non è tuttavia obbligatoria per l'accettazione della richiesta.
Nella casella (8) inserire il recapito telefonico dell'abitazione del richiedente o un altro numero telefonico a cui può essere contattato.Se il richiedente non dispone di alcun recapito telefonico, inserire "none"۔

آئی بی Compilare la sezione IB con le informazioni sul disabile se questo non è il richiedente identificato nella sezione IA.Se il disabile è anche il richiedente, lasciare vuota questa sezione.
Nella casella (21) va inserito il numero di previdenza sociale del disabile.Se il disabile non dispone di alcun numero di previdenza sociale, inserire "none"۔
Nelle caselle (23-28), se l'indirizzo del disabile è lo stesso del richiedente il prestito indicato nella sezione IA, scrivere "same" nella casella (23)

II La sezione II va compilata dal richiedente IL prestito che dovrà fornire risposte specifiche a ciascuna delle tre domande riguardanti la disabilità.Se lo spazio fosse insufficiente, allegare un altro foglio.

III La sezione III va compilata e firmata dal fornitore che venderà le attrezzature al richiedente il prestito.Il fornitore dovrà essere una ditta o una società che esercita Nello Stato di New York۔سونو obligatorie le informazioni seguenti:
Nome generico del prodotto e/o marca
•Descrizione, se le informazioni fornite dal nome generico o dalla marca fossero inadeguate
ماڈل کی تعداد، یہ قابل اطلاق ہے۔
کوسٹو (comprensivo di imposta sulle Vendite)
È possibile allegare anche gli opuscoli del prodotto, se disponibili.

چہارم La sezione IV va compilata e firmata da un medico o psychologo qualificato ad esercitare nello Stato di New York che certifica la disabilità del soggetto۔Secondo la sezione 292 della New York State Executive Law, con il termine "disabilità" si identifica una menomazione fisica, mentale o sanitaria derivante da condizioni anatomiche, fisiologiche o neurologiche che impediscono l'esercizio à Corpozione disabilità e. tecniche diagnostiche clinich o di laboratorio accettate da un punto di vista medico.

وی La sezione V va compilata dal richiedente il prestito.Le erogazioni del prestito possono essere per importi in dollari compresi tra un minimo di $500 e un massimo di $4.000۔Ad esempio, se una parte dell'attrezzatura costasse $4600, l'importo del prestito richiesto sarebbe di $4.000, mentre i rimanenti $600 sarebbero a carico delle risorse finanziarie personali del richiedente.

VI La sezione VI va compilata dal richiedente il prestito، apponendo la propria firma e la data.La certificazione del richiedente comprende una dichiarazione del tentativo di ottenere le attrezzature descritte attraverso altre forme di assistenza.Tali forme di assistenza includono, a titolo esemplificativo ma non limitativo: altre fonti di credito, programmi federali e statali di assistenza pubblica e riabilitazione professionale e programmi di Assistantenza privati.

 

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